保険薬局による訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導）指示依頼書、報告書の取り扱い

1. 1.訪問薬剤管理指導に関する説明（診療情報提供料に関する説明含む）を患者・家族に行い、同意を得てください。
2. 2.訪問薬剤管理指導指示依頼書に必要事項を記入し、地域医療連携室までFAXしてください。
3. 3.依頼書を受取りましたら、医師による確認を行ったうえで返信FAXを送信します。
4. 4.返信FAXを受領後、訪問薬剤管理指導指示依頼書原本と、返信用封筒を医事課（書類担当）まで郵送してください。
5. 5.原本到着後、訪問薬剤管理指導指示依頼書・情報提供書を薬局へ郵送します。
6. 6.訪問薬剤管理指導報告は当院指定の報告書に記載し、地域医療連携室までFAXまたは郵送してください。

訪問薬剤管理指導指示依頼書

• 訪問薬剤管理指導指示依頼書（Excel 18KB）
• 訪問薬剤管理指導指示依頼書（PDF 86KB）

訪問薬剤管理指導報告書

• 訪問薬剤管理指導報告書（Excel 14KB）
• 訪問薬剤管理指導報告書（PDF 56KB）

白内障日帰り手術における保険薬局による点眼指導依頼箋、点眼指導評価表の取り扱い

＜手術前最終外来＞

1. 1.処方箋と一緒に持参した「点眼指導依頼箋（A票）」「点眼指導評価表（B票）」「目薬のさし方」を受け取ってください。
2. 2.「点眼指導依頼箋（A票）」と「点眼指導評価表（B票）」は薬局にて保管してください。
3. 3.「目薬のさし方」に沿った点眼薬の使用方法を説明してください。

＜手術翌日外来＞

1. 1.処方箋と一緒に持参した「白内障手術後のお薬」表を利用して点眼指導を行ってください。
2. 2.指導内容を「点眼指導評価表（B票）」に記入しFAXコーナーまたは当院薬剤部までFAXしてください。

必要書類がお手元にない場合は下記よりダウンロードしてご活用するか当院薬剤部までお問い合わせください。

• 点眼指導評価表（Excel 19KB）
• 目薬のさし方（PDF 464KB）

退職者の診療情報閲覧について

当院退職後に、資格取得や学会等の症例報告を行うため、当時の診療情報が必要な場合は、診療情報管理室までご連絡ください。個人情報を取り扱いますので、申請に当たっては関係法令や通知等を十分ご確認のうえ、手続きしてください。

申請の手順

• 申請手順の詳細については、「申請の手引き・申請書記入例」をご確認ください。

申請に必要な書類

• 診療情報閲覧申請書　※必須
• 診療情報等の写し持出申請書（様式第3号）　※写しが必要な場合のみ
• 申請者本人であることがわかる証明書（運転免許証等顔写真入りのもの）　※必須

• 診療情報閲覧申請書（Word 21KB）
• 診療情報等の写し持出申請書（様式第3号）（Word 19KB）

閲覧における諸注意

1. 1.診療情報管理室にご連絡のうえ、閲覧希望日の1週間前までに申請書を提出してください。
2. 2.閲覧症例の対象期間や、閲覧症例の検索、診療情報等の写しが必要な場合は、事前にお知らせください。
3. 3.閲覧可能な時間
   原則として、平日午前8時30分から午後5時までとなります。
   夜間、休日等の対応はしていません。
4. 4.診療情報等の写しを持ち出す必要がある場合、患者さんの個人情報は全て診療情報管理室の職員が削除（マスキング）いたします。
5. 5.病院情報システム（病院PC等）への外部媒体の接続、無許可での紙媒体による印刷、スマートフォン等での閲覧画面の撮影は禁止となります。
6. 6.閲覧が許可される期間、許可される診療情報の範囲
   申請をして許可を受けた当日のみ、閲覧が可能となります。閲覧は、原則 申請者本人が当院在職中に診療等で関わった患者さんの情報のみとなります。
   • 閲覧終了後、アクセスログの確認をさせていただきます。
     不当なアクセスがあった場合は、次回からの申請をお断りいたします。

治験申請について

沼津市立病院に治験を依頼される場合の申請方法は以下の通りです。詳細は、当院の治験に係わる標準業務手順書等を参照してください。

1. 1.治験依頼者と医師の合意
2. 2.治験実施仮申請
3. 3.事前ヒアリング
4. 4.治験実施申請
5. 5.治験審査委員会による審査
6. 6.承認
7. 7.契約
8. 8.治験薬の搬入
9. 9.スタートアップミーティング
10. 10.治験開始

大型医療機器共同利用について

当院のMRI装置をご利用いただく際、依頼医と当院が検査前に適応を確認できるよう「MRI検査事前チェックリスト」にてご確認の上、患者さんへお渡しください。

医療関係者の方

• 地域医療連携室
• 各種手続き

診療受付

平日午前7時45分～午前12時

休診日：土日祝、年末年始
　　　　（12月29日～1月3日）

面会受付

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